Hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ) v menopavzi

Novice o tveganju, ki naj bi ga prinašala hormonska nadomestna terapija, so pred leti povzročile preplah z upadom zdravljenja, vendar nova dognjanja z dokazi podprte medicine tveganja zanikajo pod pogojem, da žensko, ki jo zdravimo, redno kontroliramo in spremljamo.

Na svetu je štiristo sedemdeset milijonov žensk, starih več kot petdeset let. Približno osemdeset odstotkov jih ima vročinske navale. Novica o tveganju, ki naj bi ga prinašala hormonska nadomestna terapija, je presenetila tudi marsikatero Slovenko. Četudi so klimakterične težave pri nas pogoste, se za zdravljenje odloča v Sloveniji manj žensk kot drugod v razvitem svetu. V Sloveniji uporablja HNZ po najnovejših podatkih do deset odstotkov žensk. Najvišja stopnja zdravljenja je zabeležena med Francozijami. 

Ali je torej hormonska nadomestna terapija še vedno primerno zdravljenje za preprečevanje klimakteričnih težav in ohranjanjanje kostne gostote v smislu varovanja pred osteoporozo? Odgovor je pritrdilen, a vedno mora obstajati jasen vzrok, zakaj želimo žensko zdraviti. Po zdravljenju posežemo ob izraženih znakih klimakterija.

Na kaj moramo biti pozorni ob uvedbi zdravljena s hormoni

Hormonov nikakor ne predpisujemo v preventivne namene. Slediti moramo najnovejšim smernicam, zdravljenje ženske je potrebno začeti čim bolj zgodaj ob nastopu klimakteričnih težav, torej velikokrat še pred nastopom mene. Hormone uvajamo v najnižji možni dozi, ki ublažijo oziroma prekinejo klimakterične težave. Količina hormonov je danes nižja kot v preteklosti.

Pred uvedbo zdravljenja moramo ženski izmeriti krvni tlak, zabeležiti telesno težo in izključiti kronična obolenja, kot so povišan krvni tlak, sladkorna bolezen, povišane maščobe v krvi, avtoimune in jetrne bolezni. Po obsežni anamnezi sledi razširjen ginekološki pregled z odvzemom brisa mateničnega vratu, kolposkopijo, manualnim pregledom notranjih rodil in ultrazvočnim pregledom jajčnikov in maternice. Izključimo ginekološka obolenja kot so miomi, endometrioza, hiperplazija maternične sluznice, nepojasnjene krvavitve iz maternice ali morebitno nosečnost. Ženska si mora dojke redno pregledovati in vsaki dve leti opraviti mamografijo dojk. Ginekološki pregled mora ženska opraviti enkrat letno ter opraviti ginekološki ultrazvočni pregled z meritvijo debeline maternične sluznice.

 
V krvi lahko določimo folikel stimulirajoči hormon (FSH), ki nam pove, kako aktivna sta še jajčnika. Pregledamo in pretipamo obe dojki, svetujemo redno samopregledovanje in mamografsko kontrolo na dve leti. Šele nato se odločimo ali je ženska s težavami primerna za uvedbo HNZ. Ženskam, ki se zdravijo zaradi visokega krvnega tlaka in uživajo tablete, raje predpisujemo zdravila za HNZ v obliki obližev in ne tablet.

Priporočljivo je, da se ženske zdravo prehranjujejo, dovolj gibajo in ne kadijo. Pristop k posamezni ženski ni le pisanje receptov, zahteva strokovno in časovno opredelitev ženinega zdravja. Po potrebi žensko naročimo na kontrolo čez nekaj mesecev, vsekakor pa jo ginekološko pregledamo vsako leto. 

 
  
Manj hormonov, enak učinek

 
Novost v HNZ predstavljajo nizkodozni estrogensko progesteronski preparati ali kombinirano zdravljenje z obliži preko kože, ki vsebujejo estrogen. Tega menjavamo en do dva krat na teden. Za varovanje rakavega obolenja maternice lahko istočasno vanjo vstavimo hormonski maternični vložek, ki vsebuje progestagen levonorgestrel. Ima zaščitno in kontracepcijsko vlogo. Seveda vse druge oblike HNT zaščite pred nosečnostjo ne predstavljajo. Novi, nizkodozni preparati ublažijo klimakterične simptome v več kot devetdesetih odstotkih, zmanjšjo motnje spanja, živčnost in razdražljivost ter uredijo nereden menstrualni ciklus. Zaradi majhne koncentracije hormona predstavljajo takšna zdravila manjše tveganje za razvoj trombembolije oziroma ostalih neželenih učinkov takšnega zdravljenja. Navodila o dolžini jemanja zdravil so se spremenila.

Včasih so ženam svetovali ali kratkoročno (do pet let) ali dolgoročno zdravljenje. Danes ginekologi svetujemo zdravljenje za ublažitev menopavznih težav nekaj let. Ko z uživanjem žene prekinejo, lahko ugotovijo, ali so težave še prisotne in po potrebi s terapijo nadaljujejo. Ob uporabi nizkodoznega preparata in izvajanju vseh naštetih navodil ni kontraindikacij za jemanje HNT, zgornja meja starosti ženske za terapijo ni omejena.

Navali vročine in ostali znaki klimakterija (obdobje pred in v menopavzi)

 
Menopavza pomeni prenehanje naravnih menstrualnih krvavitev. Določimo jo retrogradno, ko krvavitev ni prisotna eno leto. Povprečna starost slovenske ženske ob nastopu menopavze znaša 51.5 leta.

Klimakterij označuje obdobje pet do deset let okoli menopavze. V tem času ima lahko ženska tegobe, kot so navali vročine, močno potenje, nespečnost, utrujenost, razdražljivost in psihična nestabilnost, slabša sposobnost koncentracije in upad intelektualnih sposobnosti. Telesno se v začetku spremembe kažejo bodisi z zaprtjem, napihnjenostjo, težavami z dihali, bolečinami v sklepih in kosteh. V mesecih do letih po menopavzi se zaradi spremenjenega hormonskega dogajanja pojavijo spremembe v sečilih in genitalijah. Bolečine pri spolnem odnosu lahko pojasnimo s suhostjo nožnice. Uriniranje je pekoče in oteženo, pogosto ženska ne more zadrževati vode. Dolgoročna posledica menopavze se kaže kot osteoporoza. 

 
Lokalno in sistemsko zdravljenje

 
Z zdravljenjem klimakteričnih težav so v svetu začeli v sedemdesetih letih, v Sloveniji približno deset let kasneje. Namen zdravljenja, temelj terapije je dodajanje estrogena, hormona, ki ga zaradi usihanja delovanja jajčnikov v ženskem organizmu ni več toliko kot pred menopavzo.

Če ima ženska ohranjeno maternico, moramo dodajati tudi progesteron, ki varuje maternično sluznico in preprečuje nastanek rakavega obolenja.

Poznamo dve vrsti zdravljenja z nadomestno hormonsko terapijo, lokalno in sistemsko. 

 Kreme in vaginalne tablete ali globule imajo omejeno - lokalno mesto delovanja. Nizkodozne estrogenske lokalne preparate lahko uporablja vsaka ženska, tudi tista, ki za sistemsko zdravljenje zaradi svoje osnovne bolezni ni primerna. Vnesemo jih v nožnico. S tem preprečimo občutek pekočega uriniranja, atrofije oziroma suhosti nožnice. Omili tudi težave z zadrževanjem urina - inkontinenco.

Drugi način zdravljenja je sistemsko zdravljenje. Zdravnik lahko predpiše tablete, obliže ali pa aplicira injekcije s podaljšanim sproščanjem hormona. S temi oblikami zdravimo klimakterične težave, saj ustrezno nadomeščamo ženske spolne hormone usihajočega jajčnika. HNZ deluje istočasno varovalno pred postmenopavzno osteoporozo.

Možno je zdravljenje tudi s podkožnimi vsadki ali nožnični obroči, ki različno dolgo izločajo hormone in preprečujejo menopavzne težave. Pri nas tega za enkrat še ni na voljo. 

Kontraindikacije za zdravljenje z NHZ

Kontraindikacije so:

nosečnost,

dojenje,

rakavo obolenje dojke,

estrogensko odvisni tumorji,

nepojasnjena krvavitev iz nožnice,

aktivna ali prebolela globoka venska trombembolija,

akutno jetrno obolenje.

Neželeni stranski učinki ob zdravljenju z NHZ

Možni spremljajoči, neželeni stranski učinki, zaradi katerih nekatere ženske tudi samodejno prenehajo s HZN so:

naraščanje telesne teže,

bolečnost dojk,

pojav migrene,

krčI v mišicah,

žariščno izpadanje las,

tromboza.

 Uživanje NHZ je povezano z večjim relativnim tveganjem za razvoj trombembolije. Tveganje za nastanek raka dojke narašča s številom let uporabe HNT. Menimo, da je jemanje do pet let ne predstavlja povečanega tveganja, nato se tveganje rahlo poveča. Ob redni mamografski kontroli in samopregledovanjem dojk so ženske pravzaprav bolj varne ob morebitnem pojavu raka dojke kot tiste, ki HNZ sicer nimajo, vendar mamografije in samopregledovanja ne izvajajo redno ali sploh ne. Rak dojke ob redni kontroli večinoma odkrijemo v začetnih stopnjah, ko je bolezen povsem ozdravljiva.

Dobrobiti NHZ 

Dokazano je manjše tveganje za nastanek:

rakavega obolenja debelega črevesa,

redkejši pojav Alzheimerjeve bolezni,

manj obolenj obzobnega tkiva,

 manj sive mrene očesa v starosti.

 
V Sloveniji drugačna zdravila NHZ kot v ZDA 

Obširna, strokovna vodena raziskava WHI se je začela v Združenih državah leta 1991 z namenom, da bi ugotovili vlogo nadomestne hormonske terapije pri primarni preventivni kardiovaskularnih bolezni, osteoporoze, raka črevesja in dojke. To so glavni vzroki obolevnosti in umrljivosti pomenopavzalnih žensk.

Ženske, ki so v raziskavi sodelovale, so zdravili s preparatom Prepro, ki je sestavljen iz konjugiranega konjskega estrogena in medroksiprogesterona acetata.

  Ugotovili so več srčnih in možganskih kapi ter več tromboze in pljučnih embolij, vendar so bile to zdravljenje ženske večinoma starejše, več kot 10 let v menopavzi, pri nas pa žensk s tako starostjo nikoli nismo in ne zdravimo z NHZ. Ugotovili so manj raka debelega črevesja in manj zlomov kolkov zaradi osteoporoze. Vseeno so del raziskave predčasno zaključili.

Rezultatov WHI študije ne smemo posploševati za vsa zdravila NHZ, ki jih uporabljamo v Evropi in tudi v Sloveniji. Estrogen, ki ga dobivajo slovenske žene je narejen iz soje ali sladkega krompirja. Ameriško zdravilo z konjugiranim konjskim estrogenom pa je pripravek iz urina brejih kobil in verjetno nosi drugačen biološki potencial.Tudi progesteron je drugačen, s svojtvenimi lastnostmi.

Glavni očitki omenjeni raziskavi so, da so bile ženske, ki so sodelovale pri raziskavi statistično starejše od žensk, pri katerih začnemo zdraviti z HNZ zaradi klimakteričnih težav. Povprečna starost Američank je bila okrog 63 let. V Sloveniji začnemo z tovrstno terapijo najpogosoteje pri ženah med oseminštiridesetim in dvainpetdesetim letom. Pri višji starosti so ženske že zaradi svojih let nagnjene k večjemu tveganju za srčno žilne bolezni in tudi poapnenje žil je bolj napredovano. Tveganje za raka dojke se povečuje za manj kot desetino odstotka na leto.

Z drugim delom raziskave so zajeli večje število žensk brez maternice. Zdravili so jih s preparatom Premarin, kjer je estrogen prav tako pridobljen iz urina brejih kobil. Ta del raziskave ni bil ustavljen, saj niso ugotovili povečanega tveganja za zgoraj omenjene zaplete.

Izjava o konfliktu interesov

Omenjena zdravila imajo zaščitena imena. Avtorica jih uporabljam v članku z namenom, da pacientke v briskalnikih lažje najdejo potrebne strokovne informacije v zvezi z njimi. Prispevek ne vsebuje reklamnih sporočil in je verodostojno samostojno delo z vsebujočimi znanstveno potrjenimi dejstvi tekočih študij.